Arbre des causes : comment ça marche ?

Un accident du travail survient. Et dans la plupart des entreprises, la première réaction est d’en chercher le coupable. Un geste mal exécuté, une règle non respectée, un salarié inattentif. Ce réflexe est humain, mais il est aussi le meilleur moyen de ne rien changer.

L’arbre des causes propose une toute autre logique : remonter méthodiquement la chaîne des faits pour comprendre ce qui s’est réellement passé, sans jugement et sans désigner de responsable. C’est une méthode structurée, développée par l’INRS dès les années 1970, applicable dans n’importe quel secteur d’activité.

Dans cet article, on vous explique comment ça fonctionne, étape par étape, avec un exemple concret à la clé.

Pourquoi analyser un accident du travail ne suffit pas à l'éviter

Les chiffres sont là pour rappeler l’ampleur du problème. En 2024, l’Assurance Maladie recensait 764 accidents du travail mortels pour les seuls salariés du régime général, soit plus de deux décès par jour. Et les coûts qui en découlent sont tout aussi lourds : les indemnités journalières liées aux accidents du travail et maladies professionnelles ont atteint 4,9 milliards d’euros en 2024, devenant pour la première fois le premier poste de dépenses de la branche AT/MP. En 2023, les arrêts liés aux AT/MP représentaient l’équivalent de près de 315 000 emplois à temps plein perdus en journées non travaillées.

Face à ces réalités, beaucoup d’entreprises se limitent à remplir la déclaration d’accident et à passer à autre chose. Or sans analyse approfondie, les causes profondes restent intactes. Les mêmes conditions sont réunies. Et le même accident peut se reproduire, avec un autre salarié, dans un autre contexte, mais pour les mêmes raisons structurelles.

C’est exactement ce que la méthode de l’arbre des causes cherche à éviter : non pas décrire l’accident, mais comprendre pourquoi il a pu se produire.

Arbre des causes : définition et principe fondamental

Une méthode née à l'INRS dans les années 1970

L’arbre des causes est une méthode d’analyse développée par l’INRS (Institut National de Recherche et de Sécurité) depuis les années soixante-dix. Elle part d’un constat simple mais fondamental : il n’existe pas d’accident à cause unique. Tout événement indésirable est le résultat d’une combinaison de faits, souvent banals pris isolément, qui s’enchaînent jusqu’à produire la situation accidentelle.

En tant que démarche systémique, elle considère l’accident comme le symptôme d’un dysfonctionnement plus profond dans l’organisation, et non comme la conséquence d’une erreur humaine isolée. Elle interroge l’ensemble des composantes du système (technique, organisationnelle, humaine) et leurs interactions.

Ce que l'arbre des causes n'est pas

La méthode ne vise pas à déterminer qui a mal agi, mais à comprendre ce qui, dans l’organisation du travail, a rendu l’accident possible. Cette distinction change tout à la dynamique du groupe de travail, et à la qualité des mesures qui en découlent.

L’arbre des causes est souvent associé aux grands accidents industriels ou aux secteurs à risque comme le BTP. C’est une idée reçue. La méthode est applicable dans n’importe quel environnement : un bureau, un commerce, un hôpital, une cuisine de restaurant. Elle est valable pour un accident du travail classique, mais aussi pour un « presque-accident », un malaise, un incident ou même un conflit.

Comment construire un arbre des causes : les 4 étapes concrètes

Étape 1 — Constituer un groupe de travail pluridisciplinaire

La méthode de l’arbre des causes se construit en groupe. Ce n’est pas un travail solitaire confié au responsable HSE ou à un manager. La composition du groupe est clé : elle doit a minima inclure l’employeur ou un représentant désigné, et un membre des instances représentatives du personnel (CSE s’il existe).

En pratique, le groupe peut être enrichi d’un préventeur, de membres de l’encadrement proche, et de salariés ayant une bonne connaissance de l’activité concernée, qu’ils aient été témoins ou non de l’accident. La durée de la réunion est de deux heures minimum, jusqu’à une demi-journée selon la complexité de la situation.

L’animateur du groupe joue un rôle crucial : il veille à ce que chacun puisse s’exprimer, que la discussion reste centrée sur les faits, et qu’aucun jugement de valeur ne vienne parasiter l’analyse. C’est précisément là qu’un regard extérieur comme celui d’un ergonome consultant prend tout son sens.

Étape 2 — Recueillir les faits, pas les opinions

C’est l’étape la plus délicate, et souvent la plus sous-estimée. Le recueil d’informations doit s’effectuer le plus tôt possible après l’accident, idéalement sur les lieux eux-mêmes, auprès de la victime, des témoins, de l’encadrement et des collègues.

La règle absolue : on ne collecte que des faits vérifiables, pas des interprétations. « Il était distrait » n’est pas un fait. « Il n’avait pas reçu la formation sur ce poste » en est un. « Elle a mal réagi » n’est pas un fait. « Le protocole d’urgence n’était pas affiché dans la zone » en est un.

Cette discipline intellectuelle est ce qui rend la méthode robuste, et ce qui la distingue des rapports d’accident classiques, souvent rédigés à chaud et orientés par les perceptions initiales.

Étape 3 — Construire le diagramme (de l'accident vers ses origines)

On part du fait ultime (l’accident lui-même) et on remonte logiquement en arrière, en se posant systématiquement la question : « Qu’est-ce qui a permis que ce fait se produise ? »

Chaque fait est relié au suivant par un lien de causalité. Le diagramme se lit de droite à gauche (ou de bas en haut selon les présentations), comme un arbre généalogique inversé : l’accident est la « descendance », les causes en sont les « ancêtres ».

Deux types de faits sont distingués :

Les états : faits habituels, permanents, qui forment le contexte (« la machine n’a pas de protège-doigts », « le sol est irrégulier »).
Les variations : faits inhabituels, déclencheurs, qui s’écartent du fonctionnement normal (« ce jour-là, le salarié habituel était absent », « la procédure venait d’être modifiée »).

La force du diagramme, c’est sa logique structurelle : il suffit de supprimer un seul fait dans la chaîne pour que l’accident ne se produise pas. Cela ouvre un large éventail de leviers d’action, bien au-delà de « former le salarié » ou « mettre un panneau d’avertissement ».

Étape 4 — Identifier et sélectionner les mesures de prévention

Une fois l’arbre construit et validé par le groupe, vient le temps de l’exploitation. Pour chaque fait identifié, le groupe examine s’il est possible de le supprimer ou d’en atténuer les effets. Aucune proposition ne doit être rejetée a priori à ce stade.

Les mesures retenues sont ensuite évaluées selon plusieurs critères : leur conformité réglementaire, leur stabilité dans le temps, leur coût (financier, organisationnel, humain), et leur capacité à ne pas déplacer le risque ailleurs dans le système.

C’est la direction qui tranche in fine, mais sur la base d’une analyse factuelle et collective, et non d’une décision unilatérale prise à chaud après l’accident.

Un exemple concret d'arbre des causes

Voici un cas pratique, inspiré de l’exemple canonique utilisé par l’INRS pour illustrer la méthode.

La situation

Pierre, un employé administratif, entre dans une salle technique pour récupérer un fax. Il trébuche sur des outils laissés au sol par un électricien et se fracture la cheville.

L’analyse naïve

« Pierre n’a pas fait attention où il mettait les pieds. » « L’électricien n’aurait pas dû laisser ses outils traîner. » Résultat : une réprimande, peut-être une note de service. Le problème de fond n’est pas traité.

Ce que révèle l’arbre des causes

En remontant la chaîne des faits, le groupe de travail reconstitue le scénario réel :

L’électricien (Fabrice) était en plein travail dans une autre pièce.
Il a été réaffecté en urgence sur la ligne de production par le chef de production.
Pourquoi ? Parce qu’une panne venait de se produire et qu’il était le seul technicien disponible.
Pourquoi n’y avait-il qu’un seul technicien disponible ? Parce que le planning ne prévoit pas de ressource de secours en cas d’absence simultanée.
Fabrice, parti précipitamment, a laissé ses outils au sol : une variation par rapport à son comportement habituel.
La salle n’était pas signalée comme zone de travaux en cours.
Pierre n’a pas pu voir les outils depuis le couloir.

Ce que l’arbre des causes met en lumière ici

L’accident n’est pas la conséquence d’une inattention de Pierre ni d’une négligence de Fabrice. Il est le résultat d’une organisation du travail qui ne gère pas la coactivité imprévue, d’un planning sans ressource de secours, et d’une absence de signalisation des zones d’intervention.

Les mesures correctives possibles : réorganiser le planning, créer un protocole de signalisation temporaire, former le personnel à la gestion des interventions d’urgence. Aucune de ces mesures ne « punit » un individu.

Arbre des causes vs autres méthodes : quand utiliser quoi ?

L’arbre des causes n’est pas la seule méthode d’analyse à disposition des entreprises. Il est utile de savoir dans quel contexte elle s’impose par rapport à ses alternatives.

Méthode	Usage	Approche	Quand l'utiliser
Arbre des causes	Accident survenu	A posteriori	Après un AT ou incident grave
5 Pourquoi	Problème récurrent	A posteriori simplifié	PME, problèmes simples
Diagramme d'Ishikawa	Dysfonctionnement qualité	A posteriori	Amélioration continue, processus
DUERP / AMDEC	Prévention des risques	A priori	Avant tout accident, en routine

L’arbre des causes est une démarche a posteriori : l‘accident a eu lieu, on en recherche les liens de causalité pour éviter qu’il ne se reproduise. Il est complémentaire (et non concurrent) des méthodes a priori comme le Document Unique d’Évaluation des Risques Professionnels (DUERP). En fait, il enrichit le DUERP en y intégrant des données issues d’événements réels, ce qui le rend plus pertinent et plus crédible.

Dans la quasi-totalité des analyses menées par la méthode, les causes profondes remontent non pas à un comportement individuel défaillant, mais à des facteurs organisationnels : absence ou inadaptation d’une procédure, charge de travail excessive, défaut de formation, manque de communication entre équipes, pression sur les délais, coactivité non gérée.

C’est là que l’arbre des causes devient stratégiquement précieux. Il transforme un accident (événement ponctuel et douloureux) en source d’apprentissage utile pour l’ensemble de l’organisation. Il crée un langage commun entre la direction, les managers, les représentants du personnel et les salariés.

La loi est claire sur ce point : selon l’article L. 4121-1 du Code du travail, l’employeur est tenu de supprimer les risques, et non simplement de les réduire. En cas d’accident du travail, sa responsabilité civile, voire pénale, peut être engagée s’il est démontré qu’aucune analyse n’a été menée et qu’aucune mesure corrective n’a été mise en place.

Mener un arbre des causes n’est donc pas seulement une bonne pratique. C’est aussi une manière de démontrer, preuves à l’appui, que l’entreprise remplit ses obligations légales en matière de prévention des risques professionnels.

Conclusion

L’arbre des causes, bien mené, c’est l’un des outils les plus puissants pour transformer la façon dont une entreprise regarde ses accidents du travail. Il déplace le regard : de la faute individuelle vers le dysfonctionnement systémique, de la réprimande vers la prévention durable. Ce n’est pas une méthode complexe, mais elle demande de la rigueur, de la neutralité, et une vraie maîtrise de la dynamique de groupe pour produire des conclusions exploitables.

Pour beaucoup d’entreprises, la difficulté n’est pas de comprendre la méthode, c’est de trouver quelqu’un de formé pour l’animer avec la distance nécessaire. Un ergonome consultant intervient précisément dans ce rôle : accompagner vos équipes dans l’analyse, structurer la démarche, identifier les leviers organisationnels à actionner, et repartir avec un plan de prévention concret.

Si vous avez vécu un accident dans votre entreprise, ou si vous souhaitez anticiper les risques avant qu’ils ne deviennent des accidents, Ergoptimum peut vous accompagner.